• Akcesórne dráhy a Prevodový systém
• Terminológia a Vlastnosti akcesórnych dráh
• Typické Akcesórne dráhy
• Atypické Akcesórne dráhy
• Mahaimové dráhy a Tachykardia
• Pre-excitácia a Typické akcesórne dráhy
• Pre-excitácia a Atypicé akcesórne dráhy
• Adenózín a Akcesórne dráhy
• Sínusový rytmus a Atypické dráhy
• Atrio-Fascikulárna (AF) dráha
• Dlhá Atrio-Ventrikulárna (AV) dráha
• Krátka Atrio-Ventrikulárna (AV) dráha
• Nodo-Ventrikulárna (NV) dráha
• Nodo-Fascikulárna (NF) dráha
• Atrio-Hisálna (AH) dráha
• Fascikulo-Ventrikulárna (FV) dráha

• Fyziologicky sú predsiene a komory elektricky spojené len cez AV uzol.
• Akcesórna dráha je ďalšie nefyziologické elektrické spojenie,
• principiálne ide o elektrický AV uzlový bypass.
• Dráhy sú vrodené a nemusia byť elektricky aktívne od narodenia.
• Ich elektrická vodivosť sa môže prejaviť napr. po 40 roku života.
• Akcesórnu dráhu má cca 0,3% populácie.
• Raritne môže mať pacient viaceré akcesórne dráhy.
• Akcesórnu dráhu má 10-30% pacientov s Ebsteinovou anomáliou (EA).
• EA je vrodená srdcová chyba s výskytom 1/20 000 ľudí.
• Hlavný znak EA je apikálne posunutie trikuspidálnej chlopne.
• Akcesórne dráhy rozdeľujeme na typické a atypické:
• Typické (95%)
• Atypické (5%)
• Väčšina atypických dráh (80%) sú:
• Atrio-Fascikulárne
• Dlhé AV dekrementálne
• Ďalšie atypické dráhy sú veľmi raritné.
• 10% pacientov s atypickou dráhou má ešte ďalšiu dráhu.
• 6% pacientov s SVT s obrazom LBBB má atypickú dráhu.
• Atypické dráhy sú väčšinou pravostranné,
• preto pri antidrómnej AVRT vytvárajú obraz SVT s LBBB obrazom.

• Pri charakteristike a klasifikácií akcesórnych dráh (typických, atypických) sa používajú nasledujúce termíny:
• Krátka dráha
• Dĺžka: 0,5-1cm, šírka 1-7mm
• Atriálna a komorová inzercia sa nachádza tesne nad a pod anulom.
• Dlhá dráha
• Dĺžka: 3-5cm, šírka 1-7mm
• Atriálna inzercia je tesne nad anulom.
• Komorová inzercia dráhy je ďalej pod anulom.
• Komorová inzercia sa často rozvetvuje (arborizuje),
• môže tak zaberať plochu s priemerom 0,5-2cm.
• Rýchla dráha
• Prevodový čas <30ms (čas za ktorý dráha prevedie impulz)
• Pomalá dráha
• Prevodový čas >30ms
• Dekrementálna dráha
• Prevodový čas dráhy sa predlžuje (>30ms) so stúpajúcou frekvenciu.
• Nedekrementálna dráha
• Prevodový čas dráhy sa nepredlžuje so stúpajúcou frekvenciou.
• resp. sa predĺži o max. 10-15ms (<30ms).
• Prevodová kapacita dráhy
• Max. frekvencia pri ktorej dráha prevádza impulzy s prevodom 1:1.
• Napr. dráha prevádza impulzy s f 160/min. (375ms) s prevodom 1:1,
• ale impulzy s f 159/min. už prevádza s Wenckebachom (4:3).
• Prevodová kapacita dráhy tak bude: 160/min. (375ms).
• SPERRI (Shortest Pre-Exited RR Interval)
• Ak dráha prevádza impulzy a aktivuje myokard okolo komorovej inzercie
• tak je prítomná pre-excitácia (delta vlna na EKG).
• Ak sa dráha zablokuje tak delta vlna už prítomná nie je.
• SPERRI je najkratší RR interval ktorý ešte má delta vlnu.
• to znamená že túto frekvenciu (RR) ešte dráha prevádza.
• Maligna dráha
• Je dráha ktorá má SPERRI ≤250ms (240/min.)
• RR interval 250 ms zodpovedá RR frekvencii 240/min.
• Čo je cca 6 malých štvorčekov na EKG papiery.
• Ak má pacient fibriláciu predsiení, tak hrozí fibrilácia komôr,
• pretože dráha ešte prevádza pri frekvencii 240/min.
• Preto sa dráhy so SPERRI ≤250ms označujú ako maligne,
• hrozí komorová fibrilácia a náhla srdcová smrť.
• Anterográdna dráha
• Vedie impulz smerom z predsiene na komoru, podľa toho či spôsobí komorovú pre-excitáciu (delta vlnu) delíme anterográdnu dráhu na:
• Manifestná dráha
• Anterogradne vedenie vyvolá pre-excitáciu
• Na EKG vidíme delta vlnu
• Latentná dráha
• Anterográdne vedenie nevyvolá pre-excitáciu.
• Napr. sa dráha nachádza laterálne na mitrálnom anule.
• Impulz z SA uzla tak stihne aktivovať komory cez AVN-HPS (AV uzol-His Purkinje systém)
• Keď impulz dorazí do laterálnej dráhy tak komory su už aktivované.
• Na EKG nevidíme delta vlnu.
• Intermitentná dráha
• Anterográdne vedenie vyvoláva pre-excitáciu ale intermitentne,
• pretože sa mení rýchlosť dráhy podľa autonómneho nervového systému.
• Sympatikus - zrýchľuje vedenie, parasympatikus spomaľuje vedenie.
• Preto sa delta vlna počas dňa objavuje a mizne.
• Retrográdna dráha
• Vedie impulz smerom z komory na predsieň.
• Nikdy ju nevidíme pri sínusovom rytme na EKG ako delta vlnu,
• preto sa označuje ako skrytá (concealed).
• Vytvára terén pre ortodrómnu AVRT.
• Bidirekčná dráha
• Vedie impulz oboba smermi, anterográdne aj retrográdne.

Typické Akcesórne dráhy

• Tvoria 95% všetkých akcesórnych dráh.
• Väčšinou sú:
• Krátke
• Rýchle
• Nedekrementálne
• Nachádzajú sa v oblasti ľavého alebo pravého anulu.
• Takmer vždy ich vidíme na EKG ako delta vlnu počas sínusové rytmu
• Vytvárajú terén pre WPW syndróm
• Ak dráha spôsobuje AVRT (čo pacient pociťuje ako palpitácie, synkopu)
• tak hovoríme že pacient má WPW syndróm
• Ak má pacient delta vlnu na EKG tak nemusí mať WPW syndróm
• pretože má dráhu ktorá nespôsobuje AVRT.

• Tvoria 5% všetkých akcesórnych dráh
• Väčšinou sú
• Dlhé
• Pomalé
• Dekrementálne
• Výnimku tvorí: Krátka AV dráha a Atrio-Hisová dráha.
• Väčšinou sú anterográdne a pravostranné (na laterálnom trikuspidálnom anule),
• vytvárajú terén pre antidrómnu AVRT, ktorá má obraz SVT s obrazom LBBB.
• Nemusia byť klúčové pre beh SVT,
• môžu byť ako bystander pri AVNRT, fluttery a fibrilácií predsiení.
• Napr. u pacienta beží AVNRT a cez dráhu sú parciálne aktivované komory.
• Pacienti s akcesórnou dráhou môžu mať
• AV nodálnu dualitu bez AVNRT (30%)
• AVNRT (10%)
• Ďalšiu dráhu (10%)
• Fibriláciu predsieni (2%)
• Atypické dráhy podľa miesta predsieňovej a komorovej inzercie delíme na:
• Atrio-Fascikulárna (AF)
• Dlhá Atrio-Ventrikulárna (AV)
• Krátka Atrio-Ventrikulárna (AV)
• Nodo-Ventrikulárna (NV)
• Nodo-Fascikulárna (NF)
• Atrio-Hisálna (AH)
• Fascikulo-Ventrikulárna (FV)

Mahaimové dráhy a tachykardia

• Mahaim a Benatt objavili v roku 1937 Fascikulo-Ventrikulárnu (FV) dráhu.
• Často sa atypické dráhy (nie je zhoda ktoré) označujú ako
• Mahaimové dráhy
• čo nie je správne.
• Často sa antidrómna AVRT s Atrio-Fascikulárnou dráhou označuje ako
• Mahaimová tachykardia.
• čo tiež nie je správne
• Pri popise akcesórnej dráhy je klúčové presne definovať:
• anatomickú atriálnu a komorovú inzerciu dráhy, a
• elektrické vlastnosti dráhy: antegrádna, retrográdne, pomalá, atď.

• Srdce má cca 300g čo zodpovedá 300cm³ (ml)
• Ľavá komora (150cm³)
• Pravá komora (80cm³)
• Ľavá predsieň (30cm³)
• Pravá predsieň (30cm³)
• Minimálny objem depolarizovaného myokardu
• čo vyvolá zmenu EKG krivky je cca 1cm³.
• Depolarizácia objemu 1cm³ trvá cca 30ms.
• Komory sa depolarizujú difúzne z Tawarových ramienkok a Purkyňových vlákien
• preto celá depolarizácia komôr trvá <120ms
• Pre-excitácia znamená že komory sú excitované (depolarizované) skôr.
• Pre-excitáciu vídíme na EKG ako zmenu QRS komplexu alebo ako delta vlnu.
• Zmena QRS komplexu (nie typická delta vlna) vznikne na EKG
• ak sa časť myokardu (>1cm³) stihne deporaziovať cez dráhu skôr
• ako depolarizacia cez AVN-HPS (AV uzol-His Purkyňov systém).
• Aby vznikla na EKG typicka delta vlna,
• tak sa musí depolarizovať >10cm³ komorového myokardu.
• Typické dráhy sú rýchle, krátke a nedekrementálne,
• preto väčšinou stihnú depolarizovať väčší objem myokardu >10cm³,
• a vznikne tak typická delta vlna.

Pre-excitácia a Atypické akcesórne dráhy

• Atypické dráhy sú takmer vždy pomalé, dlhé, dekrementálne.
• Výnimku tvorí: Krátka AV dráha a Atrio-Hisálna dráha.
• Pretože atypické dráhy sú pomalé, tak pri sínusovom rytme na EKG
• nestihnú depolarizovať (pre-extitovať) >10cm³ komorového myokardu.
• Na EKG tak nevznikne typická delta vlna ako pri typickej dráhe.
• Atypické dráhy pri sínusovom rytme vyvolajú minimálnu pre-exitáciu.
• Pre-excitujú cca 1-5cm³ myokardu,
• preto na EKG nevznikne typická delta vlna.
• Minimálnu pre-excitáciu cez pomalú atypickú dráhu
• môžeme niekedy vidieť pri sínusovom rytme,
• ako minimálnu zmenu QRS komplexu. Napr.:
• Atrio-Fascikulárna (AF) dráha
• nevytvára septálny laterálny q kmit (I, aVL, V5-6)

• Adenozín sa používa pri diagnostike akcesórnych dráh.
• blokuje dekrementálnu časť elektrického systému srdca:
• AV uzol
• Dekrementálne dráhy (Atypické dráhy)
• výnimku tvoria atypické krátke AV dráhy ktoré vždy nereagujú na adenozín.
• Adenozín neblokuje nedekrementálne dráhy (Typické dráhy)
• AV uzol je na adenozín senzivítnejší ako Atypické dráhy,
• Adenozín najprv predlžuje vedenie až blokuje AV uzol a potom atypickú dráhu.
• Adenozín spôsobuje raritne (<1%) fibriláciu predsiení
• cez hyperpolarizáciu predsieňového myokardu.
• Ak má pacient anterográdnu typickú dráhu (manifestnú alebo skrytú),
• tak po podaní adenozínu môže nastať situácia (riziko je <1%):
• Adenozín zablokuje AV uzol a spustí fibriláciu predsiení
• fibrilácia predsiení začne prechádzať na komory cez dráhu bez spomalenia
• a hrozí komorová fibrilácia.
• Pri podávaní adenozínu musí byť vždy k dispozícií defibrilátor.
• Adenozín zvýrazní pre-excitáciu, teda demaskuje delta vlnu na EKG u:
• Typických dráh
• Atypických dráh
• okrem Fascikulo-Ventrikulárnej dráhy (delta vlna sa po adenozíne nemení.)

Sínusový rytmus a Atypické dráhy

• Atypické dráhy sú dlhé, pomalé a dekrementálne. Výnimku tvorí:
• Krátka AV dráha (Krátka, pomalá a dekrementálna)
• Atrio-Hisová (AH) dráha (Krátka, rýchla, nedekrementálna)
• má vlastnosti ako typická dráha, typická dráha sa ale nenapája sa na AVN-HPS (AV uzol - His Purkyne Systém).
• Všetky atypické dráhy (okrem AH) sú pomalé (prevodový čas je >30ms)
• Atypické dráhy pri sínusovom rytme väčšinou nevytvárajú pre-excitáciu,
• pretože komory sa stihnú aktivovať cez AVN-HPS.
• Atypické dráhy niekedy pri sínusovom rytme vyvolajú minimálnu pre-excitáciu.
• Atypická dráha stihne aktivovať časť myokardu pred aktiváciu z HPS.
• Pretože sa aktivuje len malá časť komorového myokardu 1-5cm³,
• potom nevzniká typická delta vlna ako pri typickej dráhe.
• Typická delta vlna potrebuje pre-excitovaný myokard o objeme cca 10cm³
• takáto masa sa stihne aktivovať cez rýche typické dráhy.
• Atypické dráhy vytvárajú pri sínusovom rytme minimálne zmeny na QRS.
• Princíp je že minimálne pre-excitovaná depolarizovaná masa myokardu
• vytvorí elektrický vektor v špecifickom čase počas vznikania QRS.
• Pre-excitovaný malý vektor zmení typický QRS komplex.
• Napr. Atrio-Fascikulárna (AF) dráha má inzerciu v distálnej časti pravého ramienka.
• Pravé ramienko tak aktivuje komorové septum rýchlo cez AF dráhu.
• Septum je tak súčasne aktivované cez pravé a ľavé ramienko.
• Nie je aktivované len z ľavého ramienka smerom zľava-doprava,
• kedy vznikná septálny q kmit v laterálnych zvodoch (I, aVL, V5-6)
• Ak má pacient Atrio-Fascikulárnu dráhu
• tak pri sínusovom rytme nemá septálny q kmit v laterálnych zvodoch

• Je najčastejšia atypická dráha
• AF a Dlhá AV dráha tvoria 80% všetkých atypických dráh
• Najčastejšie sa nachádza laterálne na trikuspidálnom anule.
• Je anterográdna.
• Vlastnosťami pripomína druhý AV uzol, pretože AF dráha je
• Dekrementálna (dekrementalita je v atriálnej časti dráhy)
• Anterográdna
• Vytvára Weckebachové periódy (pri atriálnom pacingu)
• Reaguje na adenozín
• AF dráha je v príncípe druhé AVN-HPS vedenie
• Prebieha po voľnej stene pravej komory cez moderator band
• Napája sa na distálnu časť pravého Tawarového ramienka
• nikdy nevstupuje do apexu pravej komory,
• čo je podstatné pre charakteristické zmeny QRS komplexu.
  
  
• EKG znaky:
• Bez pre-exitácie (väčšinou)
• rS (III)
• Chýba septálne q (I, aVL, V5-V6)
• Normálny PQ
• QRS ≤140ms
• Úzke iniciálne r (V1-V2)
• LBBB morfológia
• Notch, slurring v terminalnej časti QRS (I, V5-V6)
• Diferenciálna diagnostika:
• Dlhá AV dekrementálna dráha
• Nodo-Fascikulárna (NF) dráha
• Parciálny LBBB
• Ľavý predný hemiblok
• Varianta normy (normálne EKG)

• AF a Dlhá AV dráha tvoria 80% všetkých atypických dráh.
• Najčastejšie sa nachádza laterálne na trikuspidálnom anule.
• Je anterográdna.
• Vlastnoťami pripomína druhý AV uzol, pretože dlhá AV dráha je
• Dekrementálna (dekrementalita je v atriálnej časti dráhy)
• Anterográdna
• Vytvára Weckebachové periódy (pri atriálnom pacingu)
• Reaguje na adenozín
• Dlhá AV dráha je v príncípe druhé AVN-HPS vedenie
• Prebieha po voľnej stene pravej komory cez moderator band (MB)
• Končí v MB a nenapája sa na distálnu časť pravého Tawarového ramienka
• nikdy nevstupuje do apexu pravej komory,
• čo je podstatné pre charakteristické zmeny QRS komplexu.
• Vytvára širší QRS ako AF dráha, pretože sa nanapáje na pravé ramienko.
  
  
• EKG znaky
• Bez pre-excitácie (väčšinou)
• rS (III)
• Chýba septálne q (I, aVL, V5-V6)
• Normálny PQ
• QRS ≤140ms
• So stupňom pre-exitácie sa zväčšuje
• Úzke iniciálne r (V1-V2)
• LBBB morfológia
• Diferenciálna diagnostika:
• Atrio-Fascikulárna (AF) dráha
• Parciálny LBBB
• Ľavý predný hemiblok
• Varianta normy (normálne EKG)
• Ak je Dlhá AV dráha výrazne pre-excitovaná tak pripomína:
• LBBB
• Typickú pravú laterálnu dráhu

• Predsieňová a komorová inzercia sa nachádza tesne nad a pod anulom.
• Dĺžka cca 10mm
• Najčastejšie sa nachádza laterálne na trikuspidálnom anule.
• Raritne septálne alebo laterálne na mitrálnom anule
• Krátka AV dráha je
• Dekrementálna
• Anterográdna
• Vytvára Weckebachové periódy (pri atriálnom pacingu)
• Vždy nereaguje na adenozín
• Môže vzniknúť po neúplnej rádiofrekvenčnej ablácií typickej dráhy
• Typická dráha sa zmení na atypickú, pretože získa dekrementálne vedenie.
  
  
• EKG znaky
• Pre-exitácia v podobe delta vlny (väčšinou)
• Nie je taka výrazna ako pri typickej dráhe
• Skrátený alebo Normálny PQ
• QRS ≤130ms
• Nereaguje na adenozín (väčšinou)
• Diferenciálna diagnostika:
• Typická akcesórna dráha

• Začína v AV uzle a končí v para-Hisovej oblasti komorového myokardu.
• Dekrementalita a pomalé vedenie pochádza z AV uzla na ktorý je napojená.
• Bypassuje Hisov zväzok
• Stupeň pre-excitácie závisí od miesta inzercie na AV uzol.
• Čím proximálnejšie bypassuje dekrementálnu časť AV uzla,
• tým je väčšia pre-excitácia na EKG.
• NV dráha môže byť:
• Anterográdna
• Retrográdna
• Bidirekčna
  
  
• EKG znaky
• Bez pre-excitácie (väčšinou)
• Skrátený alebo Normálny PQ
• LBBB morfológia (pri pre-excitácií)
• QRS ≤130ms
• Diferenciálna diagnostika:
• LBBB
• Antero-septálne typická dráha
• Mid-septálna typická dráha
• Fascikulo-Ventrikulárna dráha

• Začíná v AV uzle a končí v distálnej časti pravého Tawarového ramienka.
• Rovnako končí aj AF dráha.
• Dekrementalita a pomalé vedenie pochádza z AV uzla na ktorý je napojená
• Bypassuje Hisov zväzok
• Stupeň pre-excitácie závisí od miesta inzercie na AV uzol.
• Čím proximálnejšie bypassuje dekrementálnu časť AV uzla,
• tým je väčšia pre-excitácia na EKG.
• NF dráha vytvára menšiu pre-excitáciu ako NV dráha
• pretože komorová inzercia NF dráhy je priamo v pravom ramienku
• NF dráha môže byť:
• Anterográdna
• Retrográdna
• Bidirekčna
  
  
• EKG znaky
• Bez pre-excitácie (väčšinou)
• rS (III)
• Normálny PQ
• LBBB morfológia (pri pre-excitácií)
• QRS ≤130ms
• Diferenciálna diagnostika:
• LBBB
• Typická dráha
• Atrio-Fasickulárna (AF) dráha

• Atriálna inzercia je v inferionej časti pravej predsiene,
• komorová v Hisovom zväzku.
• Bypassuje dekrementálnu časť AV uzla.
• AH dráha je rýchla, krátka, nedekrementálna (presne ako Typická dráha)
• Komorová inzercia je ale v prevodovom systéme (v Hisovom zväzku).
• Typická dráha má komorovú inzerciu vždy v komorovom myokarde.
• Je anterográdna
• Často sa manifestuje ako:
• Rapídna fibrilácia predsiení
• Deblokovaný flutter predsiení
• Takmer nikdy nevytvára reentry tachykardie (AVNRT, AVRT)
• Na EKG je skrátený PQ interval a normálny QRS komplex.
• presne rovnaké EKG má enhanced AVN conduction (EAVNC)
• EAVNC je “rýchly” AV uzol
• Má dekrementálne vedenie
• Reaguje na adenozín
• AH dráha
• Má nedekrementálne vedenie
• Nereaguje na adenozín
  
  
• EKG znaky
• Krátky PQ (≤120ms)
• Bez pre-excitácie
• QRS ≤120ms
• Diferenciálna diagnostika
• Enhanced AVN conduction

• FV dráhu opisal Mahaim v r. 1937
• Je veľmi raritná, tvorí cca 1-5% všetkých atypických dráh.
• Začína v Hisovom zväzku alebo tesne pod Hisom a končí antero-septálne v komorovom myokarde.
• Je benigna
• nikdy nespôsobujú reentry arytmiu (AVRT)
• Začína distálne od dekrementálnej časti AV uzla,
• preto nevznikne deblokovaný flutter ani rapídna fibrilácia predisení
• Za dekrementálnu vlastnosť zodpovedá AV uzol, nie samotná FV dráha.
• Musí sa diferencovať od typickej antero-septálnej (AS) dráhy
• ktorá má rovnakú komorovú inzerciu ale začína v predsieňovom myokarde.
• spôsobuje AVRT, rapídnu fibriláciu predsiení a deblokovaný flutter predsiení.
• FV dráhu a typický AS dráhu diferencuje adenozín:
• FV dráha:
• Adenozín predĺži PQ, Delta vlna sa nemení
• AS dráha
• Adenozín predĺži PQ, Delta vlna sa zväčší
• Najpresnejšie je elektrofyziologické vyšetrenie.
• Vyskytuje sa pri mutácií PRKAG2 génu,
• ktorý spôsobuje PRKAG2 hypergrofickú kardiomyopatiu (HKMP)
• Prevalencia HKMP je 1/500, z toho 1% tvorí PRKAG2 HKMP,
• ktorá sa manifestuje ako:
• Poruchy prevodového systému (AV blokády)
• Synkopy, arytmie (komorové, predsieňové)
  
  
• EKG znaky:
• Pre-excitácia (väčšinou)
• Negatívna delta vlna (V1)
• Pozitívne delta vlna (aVF)
• Normálny, alebo krátky PQ
• QRS ≤130ms
• QRS >130ms ak je prítomná PRKG2 HKMP
• S (V1)<20ms
• Notch v descendentnej časti S (V1)
• Normálna QRS os
• Adenozín nemení Delta vlnu
• len predĺží PQ interval
• Diferenciálna diagnostika:
• Antero-septálna typická dráha
• Mid-septálna typická dráha
• Nodo-Ventricular (NV) dráha