Electrophysiology CINRE, hospital BORY
epCINRE / Atypické dráhy a Sínusový rytmus (EKG)

Akcesórne dráhy a Prevodový systém

  • Fyziologicky sú predsiene a komory elektricky spojené len cez AV uzol.
  • Akcesórna dráha je ďalšie nefyziologické elektrické spojenie,
    • principiálne ide o elektrický AV uzlový bypass.
    • Dráhy sú vrodené a nemusia byť elektricky aktívne od narodenia.
    • Ich elektrická vodivosť sa môže prejaviť napr. po 40 roku života.
  • Akcesórnu dráhu má cca 0,3% populácie.
    • Raritne môže mať pacient viaceré akcesórne dráhy.
  • Akcesórnu dráhu10-30% pacientov s Ebsteinovou anomáliou (EA).
    • EA je vrodená srdcová chyba s výskytom 1/20 000 ľudí.
    • Hlavný znak EA je apikálne posunutie trikuspidálnej chlopne.
  • Akcesórne dráhy rozdeľujeme na typické a atypické:
  • Typické (95%)
  • Atypické (5%)
    • Väčšina atypických dráh (80%) sú:
      • Atrio-Fascikulárne
      • Dlhé AV dekrementálne
      • Ďalšie atypické dráhy sú veľmi raritné.
    • 10% pacientov s atypickou dráhou má ešte ďalšiu dráhu.
    • 6% pacientov s SVT s obrazom LBBBatypickú dráhu.
      • Atypické dráhy sú väčšinou pravostranné,
      • preto pri antidrómnej AVRT vytvárajú obraz SVT s LBBB obrazom.
Heart Conduction System (Cardiac Conduction)


Terminológia a Vlastnosti akcesórnych dráh

  • Pri charakteristike a klasifikácií akcesórnych dráh (typických, atypických) sa používajú nasledujúce termíny:
  • Krátka dráha
    • Dĺžka: 0,5-1cm, šírka 1-7mm
    • Atriálna a komorová inzercia sa nachádza tesne nad a pod anulom.
  • Dlhá dráha
    • Dĺžka: 3-5cm, šírka 1-7mm
    • Atriálna inzercia je tesne nad anulom.
    • Komorová inzercia dráhy je ďalej pod anulom.
      • Komorová inzercia sa často rozvetvuje (arborizuje),
      • môže tak zaberať plochu s priemerom 0,5-2cm.
  • Rýchla dráha
    • Prevodový čas <30ms (čas za ktorý dráha prevedie impulz)
  • Pomalá dráha
    • Prevodový čas >30ms
  • Dekrementálna dráha
    • Prevodový čas dráhy sa predlžuje (>30ms) so stúpajúcou frekvenciu.
  • Nedekrementálna dráha
    • Prevodový čas dráhy sa nepredlžuje so stúpajúcou frekvenciou.
      • resp. sa predĺži o max. 10-15ms (<30ms).
  • Prevodová kapacita dráhy
    • Max. frekvencia pri ktorej dráha prevádza impulzy s prevodom 1:1.
    • Napr. dráha prevádza impulzy s f 160/min. (375ms) s prevodom 1:1,
      • ale impulzy s f 159/min. už prevádza s Wenckebachom (4:3).
      • Prevodová kapacita dráhy tak bude: 160/min. (375ms).
  • SPERRI (Shortest Pre-Exited RR Interval)
    • Ak dráha prevádza impulzy a aktivuje myokard okolo komorovej inzercie
      • tak je prítomná pre-excitácia (delta vlna na EKG).
      • Ak sa dráha zablokuje tak delta vlna už prítomná nie je.
    • SPERRI je najkratší RR interval ktorý ešte má delta vlnu.
      • to znamená že túto frekvenciu (RR) ešte dráha prevádza.
  • Maligna dráha
    • Je dráha ktorá má SPERRI ≤250ms (240/min.)
      • RR interval 250 ms zodpovedá RR frekvencii 240/min.
      • Čo je cca 6 malých štvorčekov na EKG papiery.
    • Ak má pacient fibriláciu predsiení, tak hrozí fibrilácia komôr,
      • pretože dráha ešte prevádza pri frekvencii 240/min.
      • Preto sa dráhy so SPERRI ≤250ms označujú ako maligne,
        • hrozí komorová fibrilácia a náhla srdcová smrť.
  • Anterográdna dráha
    • Vedie impulz smerom z predsiene na komoru, podľa toho či spôsobí komorovú pre-excitáciu (delta vlnu) delíme anterográdnu dráhu na:
    • Manifestná dráha
      • Anterogradne vedenie vyvolá pre-excitáciu
      • Na EKG vidíme delta vlnu
    • Latentná dráha
      • Anterográdne vedenie nevyvolá pre-excitáciu.
      • Napr. sa dráha nachádza laterálne na mitrálnom anule.
        • Impulz z SA uzla tak stihne aktivovať komory cez AVN-HPS (AV uzol-His Purkinje systém)
        • Keď impulz dorazí do laterálnej dráhy tak komory su už aktivované.
      • Na EKG nevidíme delta vlnu.
    • Intermitentná dráha
      • Anterográdne vedenie vyvoláva pre-excitáciu ale intermitentne,
      • pretože sa mení rýchlosť dráhy podľa autonómneho nervového systému.
        • Sympatikus - zrýchľuje vedenie, parasympatikus spomaľuje vedenie.
        • Preto sa delta vlna počas dňa objavuje a mizne.
  • Retrográdna dráha
    • Vedie impulz smerom z komory na predsieň.
    • Nikdy ju nevidíme pri sínusovom rytme na EKG ako delta vlnu,
      • preto sa označuje ako skrytá (concealed).
    • Vytvára terén pre ortodrómnu AVRT.
  • Bidirekčná dráha
    • Vedie impulz oboba smermi, anterográdne aj retrográdne.
Types of accessory pathways. Understanding and evaluationg accessory pathways, anatomy, pathophysiology.


Typické Akcesórne dráhy

  • Tvoria 95% všetkých akcesórnych dráh.
  • Väčšinou sú:
    • Krátke
    • Rýchle
    • Nedekrementálne
  • Nachádzajú sa v oblasti ľavého alebo pravého anulu.
  • Takmer vždy ich vidíme na EKG ako delta vlnu počas sínusové rytmu
  • Vytvárajú terén pre WPW syndróm
    • Ak dráha spôsobuje AVRT (čo pacient pociťuje ako palpitácie, synkopu)
      • tak hovoríme že pacient má WPW syndróm
    • Ak má pacient delta vlnu na EKG tak nemusí mať WPW syndróm
      • pretože má dráhu ktorá nespôsobuje AVRT.
Typical (Usual) nondecremental accessory pathways


Atypické Akcesórne dráhy

Atypical decremental accessory pathways: AF, NV, NF, FV, AH


Mahaimové dráhy a tachykardia

  • Mahaim a Benatt objavili v roku 1937 Fascikulo-Ventrikulárnu (FV) dráhu.
  • Často sa atypické dráhy (nie je zhoda ktoré) označujú ako
    • Mahaimové dráhy
    • čo nie je správne.
  • Často sa antidrómna AVRT s Atrio-Fascikulárnou dráhou označuje ako
    • Mahaimová tachykardia.
    • čo tiež nie je správne
  • Pri popise akcesórnej dráhy je klúčové presne definovať:
    • anatomickú atriálnu a komorovú inzerciu dráhy, a
    • elektrické vlastnosti dráhy: antegrádna, retrográdne, pomalá, atď.
Mahaim accessory pathway. Fasciculo-ventricular (FV) pathway


Pre-excitácia a Typické akcesórne dráhy

  • Srdce má cca 300g čo zodpovedá 300cm3 (ml)
    • Ľavá komora (150cm3)
    • Pravá komora (80cm3)
    • Ľavá predsieň (30cm3)
    • Pravá predsieň (30cm3)
  • Minimálny objem depolarizovaného myokardu
    • čo vyvolá zmenu EKG krivky je cca 1cm3.
    • Depolarizácia objemu 1cm3 trvá cca 30ms.
  • Komory sa depolarizujú difúzne z Tawarových ramienkok a Purkyňových vlákien
    • preto celá depolarizácia komôr trvá <120ms
  • Pre-excitácia znamená že komory sú excitované (depolarizované) skôr.
    • Pre-excitáciu vídíme na EKG ako zmenu QRS komplexu alebo ako delta vlnu.
  • Zmena QRS komplexu (nie typická delta vlna) vznikne na EKG
    • ak sa časť myokardu (>1cm3) stihne deporaziovať cez dráhu skôr
    • ako depolarizacia cez AVN-HPS (AV uzol-His Purkyňov systém).
  • Aby vznikla na EKG typicka delta vlna,
    • tak sa musí depolarizovať >10cm3 komorového myokardu.
  • Typické dráhyrýchle, krátke a nedekrementálne,
    • preto väčšinou stihnú depolarizovať väčší objem myokardu >10cm3,
    • a vznikne tak typická delta vlna.
Typical pre-excitation with delta wave.


Pre-excitácia a Atypické akcesórne dráhy

  • Atypické dráhy sú takmer vždy pomalé, dlhé, dekrementálne.
    • Výnimku tvorí: Krátka AV dráha a Atrio-Hisálna dráha.
  • Pretože atypické dráhy sú pomalé, tak pri sínusovom rytme na EKG
    • nestihnú depolarizovať (pre-extitovať) >10cm3 komorového myokardu.
    • Na EKG tak nevznikne typická delta vlna ako pri typickej dráhe.
  • Atypické dráhy pri sínusovom rytme vyvolajú minimálnu pre-exitáciu.
    • Pre-excitujú cca 1-5cm3 myokardu,
    • preto na EKG nevznikne typická delta vlna.
  • Minimálnu pre-excitáciu cez pomalú atypickú dráhu
    • môžeme niekedy vidieť pri sínusovom rytme,
    • ako minimálnu zmenu QRS komplexu. Napr.:
    • Atrio-Fascikulárna (AF) dráha
      • nevytvára septálny laterálny q kmit (I, aVL, V5-6)
Atypical pre-excitation, atrio-fascicular (AF) bypass. Absence of septal Q waves


Adenozín a Akcesórne dráhy

  • Adenozín sa používa pri diagnostike akcesórnych dráh.
    • blokuje dekrementálnu časť elektrického systému srdca:
      • AV uzol
      • Dekrementálne dráhy (Atypické dráhy)
      • výnimku tvoria atypické krátke AV dráhy ktoré vždy nereagujú na adenozín.
  • Adenozín neblokuje nedekrementálne dráhy (Typické dráhy)
  • AV uzol je na adenozín senzivítnejší ako Atypické dráhy,
    • Adenozín najprv predlžuje vedenie až blokuje AV uzol a potom atypickú dráhu.
  • Adenozín spôsobuje raritne (<1%) fibriláciu predsiení
    • cez hyperpolarizáciu predsieňového myokardu.
  • Ak má pacient anterográdnu typickú dráhu (manifestnú alebo skrytú),
    • tak po podaní adenozínu môže nastať situácia (riziko je <1%):
    • Adenozín zablokuje AV uzol a spustí fibriláciu predsiení
    • fibrilácia predsiení začne prechádzať na komory cez dráhu bez spomalenia
    • a hrozí komorová fibrilácia.
    • Pri podávaní adenozínu musí byť vždy k dispozícií defibrilátor.
  • Adenozín zvýrazní pre-excitáciu, teda demaskuje delta vlnu na EKG u:
    • Typických dráh
    • Atypických dráh
      • okrem Fascikulo-Ventrikulárnej dráhy (delta vlna sa po adenozíne nemení.)
Adenosine, typical and atypical accessory pathways


Sínusový rytmus a Atypické dráhy

  • Atypické dráhydlhé, pomalé a dekrementálne. Výnimku tvorí:
    • Krátka AV dráha (Krátka, pomalá a dekrementálna)
    • Atrio-Hisová (AH) dráha (Krátka, rýchla, nedekrementálna)
      • má vlastnosti ako typická dráha, typická dráha sa ale nenapája sa na AVN-HPS (AV uzol - His Purkyne Systém).
  • Všetky atypické dráhy (okrem AH) sú pomalé (prevodový čas je >30ms)
    • Atypické dráhy pri sínusovom rytme väčšinou nevytvárajú pre-excitáciu,
    • pretože komory sa stihnú aktivovať cez AVN-HPS.
  • Atypické dráhy niekedy pri sínusovom rytme vyvolajú minimálnu pre-excitáciu.
    • Atypická dráha stihne aktivovať časť myokardu pred aktiváciu z HPS.
    • Pretože sa aktivuje len malá časť komorového myokardu 1-5cm3,
      • potom nevzniká typická delta vlna ako pri typickej dráhe.
      • Typická delta vlna potrebuje pre-excitovaný myokard o objeme cca 10cm3
        • takáto masa sa stihne aktivovať cez rýche typické dráhy.
  • Atypické dráhy vytvárajú pri sínusovom rytme minimálne zmeny na QRS.
    • Princíp je že minimálne pre-excitovaná depolarizovaná masa myokardu
    • vytvorí elektrický vektor v špecifickom čase počas vznikania QRS.
    • Pre-excitovaný malý vektor zmení typický QRS komplex.
  • Napr. Atrio-Fascikulárna (AF) dráhainzerciu v distálnej časti pravého ramienka.
    • Pravé ramienko tak aktivuje komorové septum rýchlo cez AF dráhu.
    • Septum je tak súčasne aktivované cez pravé a ľavé ramienko.
      • Nie je aktivované len z ľavého ramienka smerom zľava-doprava,
      • kedy vznikná septálny q kmit v laterálnych zvodoch (I, aVL, V5-6)
    • Ak má pacient Atrio-Fascikulárnu dráhu
      • tak pri sínusovom rytme nemá septálny q kmit v laterálnych zvodoch
Overview of the atypical bypass tracts, ECG findings during sinus rhythm


Atrio-Fascikulárna (AF) dráha

  • Je najčastejšia atypická dráha
  • AF a Dlhá AV dráha tvoria 80% všetkých atypických dráh
  • Najčastejšie sa nachádza laterálne na trikuspidálnom anule.
  • Je anterográdna.
  • Vlastnosťami pripomína druhý AV uzol, pretože AF dráha je
    • Dekrementálna (dekrementalita je v atriálnej časti dráhy)
    • Anterográdna
    • Vytvára Weckebachové periódy (pri atriálnom pacingu)
    • Reaguje na adenozín
  • AF dráha je v príncípe druhé AVN-HPS vedenie
  • Prebieha po voľnej stene pravej komory cez moderator band
  • Napája sa na distálnu časť pravého Tawarového ramienka
    • nikdy nevstupuje do apexu pravej komory,
    • čo je podstatné pre charakteristické zmeny QRS komplexu.

  • EKG znaky:
    • Bez pre-exitácie (väčšinou)
    • rS (III)
    • Chýba septálne q (I, aVL, V5-V6)
    • Normálny PQ
    • QRS ≤140ms
    • Úzke iniciálne r (V1-V2)
    • LBBB morfológia
    • Notch, slurring v terminalnej časti QRS (I, V5-V6)
  • Diferenciálna diagnostika:
    • Dlhá AV dekrementálna dráha
    • Nodo-Fascikulárna (NF) dráha
    • Parciálny LBBB
    • Ľavý predný hemiblok
    • Varianta normy (normálne EKG)
Atriofascicular accessory pathway, ECG findings during sinus rhythm


Dlhá Atrio-Ventrikulárna (AV) dráha

  • AF a Dlhá AV dráha tvoria 80% všetkých atypických dráh.
  • Najčastejšie sa nachádza laterálne na trikuspidálnom anule.
  • Je anterográdna.
  • Vlastnoťami pripomína druhý AV uzol, pretože dlhá AV dráha je
    • Dekrementálna (dekrementalita je v atriálnej časti dráhy)
    • Anterográdna
    • Vytvára Weckebachové periódy (pri atriálnom pacingu)
    • Reaguje na adenozín
  • Dlhá AV dráha je v príncípe druhé AVN-HPS vedenie
  • Prebieha po voľnej stene pravej komory cez moderator band (MB)
  • Končí v MB a nenapája sa na distálnu časť pravého Tawarového ramienka
    • nikdy nevstupuje do apexu pravej komory,
    • čo je podstatné pre charakteristické zmeny QRS komplexu.
    • Vytvára širší QRS ako AF dráha, pretože sa nanapáje na pravé ramienko.

  • EKG znaky
    • Bez pre-excitácie (väčšinou)
    • rS (III)
    • Chýba septálne q (I, aVL, V5-V6)
    • Normálny PQ
    • QRS ≤140ms
    • So stupňom pre-exitácie sa zväčšuje
      • Úzke iniciálne r (V1-V2)
      • LBBB morfológia
  • Diferenciálna diagnostika:
    • Atrio-Fascikulárna (AF) dráha
    • Parciálny LBBB
    • Ľavý predný hemiblok
    • Varianta normy (normálne EKG)
    • Ak je Dlhá AV dráha výrazne pre-excitovaná tak pripomína:
Long atypical atrio-ventricular (AV) decremental conduction pathway. ECG finding during sinus rhythm.


Krátka Atrio-Ventrikulárna (AV) dráha

  • Predsieňová a komorová inzercia sa nachádza tesne nad a pod anulom.
  • Dĺžka cca 10mm
  • Najčastejšie sa nachádza laterálne na trikuspidálnom anule.
    • Raritne septálne alebo laterálne na mitrálnom anule
  • Krátka AV dráha je
    • Dekrementálna
    • Anterográdna
    • Vytvára Weckebachové periódy (pri atriálnom pacingu)
    • Vždy nereaguje na adenozín
  • Môže vzniknúť po neúplnej rádiofrekvenčnej ablácií typickej dráhy
    • Typická dráha sa zmení na atypickú, pretože získa dekrementálne vedenie.

  • EKG znaky
    • Pre-exitácia v podobe delta vlny (väčšinou)
      • Nie je taka výrazna ako pri typickej dráhe
    • Skrátený alebo Normálny PQ
    • QRS ≤130ms
    • Nereaguje na adenozín (väčšinou)
  • Diferenciálna diagnostika:
    • Typická akcesórna dráha
Short atypical decremental atrio-ventricular (AV) bypass tract. ECG finding during sinus rhythm.


Nodo-Ventrikulárna (NV) dráha

  • Začína v AV uzle a končí v para-Hisovej oblasti komorového myokardu.
  • Dekrementalita a pomalé vedenie pochádza z AV uzla na ktorý je napojená.
  • Bypassuje Hisov zväzok
  • Stupeň pre-excitácie závisí od miesta inzercie na AV uzol.
    • Čím proximálnejšie bypassuje dekrementálnu časť AV uzla,
    • tým je väčšia pre-excitácia na EKG.
  • NV dráha môže byť:
    • Anterográdna
    • Retrográdna
    • Bidirekčna

  • EKG znaky
    • Bez pre-excitácie (väčšinou)
    • Skrátený alebo Normálny PQ
    • LBBB morfológia (pri pre-excitácií)
    • QRS ≤130ms
  • Diferenciálna diagnostika:
    • LBBB
    • Antero-septálne typická dráha
    • Mid-septálna typická dráha
    • Fascikulo-Ventrikulárna dráha
Nodo ventricular (NV) atypical bypass tract. ECG finding during sinus rhythm.


Nodo-Fascikulárna (NF) dráha

  • Začíná v AV uzle a končí v distálnej časti pravého Tawarového ramienka.
    • Rovnako končí aj AF dráha.
  • Dekrementalita a pomalé vedenie pochádza z AV uzla na ktorý je napojená
  • Bypassuje Hisov zväzok
  • Stupeň pre-excitácie závisí od miesta inzercie na AV uzol.
    • Čím proximálnejšie bypassuje dekrementálnu časť AV uzla,
    • tým je väčšia pre-excitácia na EKG.
  • NF dráha vytvára menšiu pre-excitáciu ako NV dráha
    • pretože komorová inzercia NF dráhy je priamo v pravom ramienku
  • NF dráha môže byť:
    • Anterográdna
    • Retrográdna
    • Bidirekčna

  • EKG znaky
    • Bez pre-excitácie (väčšinou)
    • rS (III)
    • Normálny PQ
    • LBBB morfológia (pri pre-excitácií)
    • QRS ≤130ms
  • Diferenciálna diagnostika:
    • LBBB
    • Typická dráha
    • Atrio-Fasickulárna (AF) dráha
nodo-fascicular bypass atypical tract. ECG findings during sinus rhythm.


Atrio-Hisálna (AH) dráha

  • Atriálna inzercia je v inferionej časti pravej predsiene,
    • komorová v Hisovom zväzku.
  • Bypassuje dekrementálnu časť AV uzla.
  • AH dráha je rýchla, krátka, nedekrementálna (presne ako Typická dráha)
    • Komorová inzercia je ale v prevodovom systéme (v Hisovom zväzku).
    • Typická dráha má komorovú inzerciu vždy v komorovom myokarde.
  • Je anterográdna
  • Často sa manifestuje ako:
    • Rapídna fibrilácia predsiení
    • Deblokovaný flutter predsiení
  • Takmer nikdy nevytvára reentry tachykardie (AVNRT, AVRT)
  • Na EKG je skrátený PQ interval a normálny QRS komplex.
    • presne rovnaké EKGenhanced AVN conduction (EAVNC)
  • EAVNC je “rýchly” AV uzol
    • dekrementálne vedenie
    • Reaguje na adenozín
  • AH dráha
    • nedekrementálne vedenie
    • Nereaguje na adenozín

  • EKG znaky
    • Krátky PQ (≤120ms)
    • Bez pre-excitácie
    • QRS ≤120ms
  • Diferenciálna diagnostika
    • Enhanced AVN conduction
Atrio hisian (AH) atypical abypass tract. EVG findings during sinus rhythm.


Fascikulo-Ventrikulárna (FV) dráha

  • FV dráhu opisal Mahaim v r. 1937
  • Je veľmi raritná, tvorí cca 1-5% všetkých atypických dráh.
  • Začína v Hisovom zväzku alebo tesne pod Hisom a končí antero-septálne v komorovom myokarde.
  • Je benigna
    • nikdy nespôsobujú reentry arytmiu (AVRT)
  • Začína distálne od dekrementálnej časti AV uzla,
    • preto nevznikne deblokovaný flutter ani rapídna fibrilácia predisení
  • Za dekrementálnu vlastnosť zodpovedá AV uzol, nie samotná FV dráha.
  • Musí sa diferencovať od typickej antero-septálnej (AS) dráhy
    • ktorá má rovnakú komorovú inzerciu ale začína v predsieňovom myokarde.
    • spôsobuje AVRT, rapídnu fibriláciu predsiení a deblokovaný flutter predsiení.
  • FV dráhu a typický AS dráhu diferencuje adenozín:
    • FV dráha:
      • Adenozín predĺži PQ, Delta vlna sa nemení
    • AS dráha
      • Adenozín predĺži PQ, Delta vlna sa zväčší
    • Najpresnejšie je elektrofyziologické vyšetrenie.
  • Vyskytuje sa pri mutácií PRKAG2 génu,
    • ktorý spôsobuje PRKAG2 hypergrofickú kardiomyopatiu (HKMP)
    • Prevalencia HKMP je 1/500, z toho 1% tvorí PRKAG2 HKMP,
    • ktorá sa manifestuje ako:
      • Poruchy prevodového systému (AV blokády)
      • Synkopy, arytmie (komorové, predsieňové)

  • EKG znaky:
    • Pre-excitácia (väčšinou)
    • Negatívna delta vlna (V1)
    • Pozitívne delta vlna (aVF)
    • Normálny, alebo krátky PQ
    • QRS ≤130ms
      • QRS >130ms ak je prítomná PRKG2 HKMP
    • S (V1)<20ms
    • Notch v descendentnej časti S (V1)
    • Normálna QRS os
    • Adenozín nemení Delta vlnu
      • len predĺží PQ interval
  • Diferenciálna diagnostika:
    • Antero-septálna typická dráha
    • Mid-septálna typická dráha
    • Nodo-Ventricular (NV) dráha
Fasciculo-ventricular (FV) atypical bypass. ECG findings during sinus rhythm.


Reference 1 - Ajmaline test

Reference 2 - Ajmaline test

Reference 3 - Ajmaline test

Reference 4 - Ajmaline test




ICD-10 Code Lookup Tool