Electrophysiology CINRE, hospital BORY
epCINRE / Akcesórne dráhy - Lokalizácia (Arruda)

Akcesórne dráhy - Lokalizácia (Arruda)

  • Akcesórna dráha (AP) - Accesory pathway
    • je elektrická spojka medzi predsieňou a komorou.
    • Pri sínusovom rytme sú tak komory aktivované:
      • cez AV uzol
      • a cez akcesórnu dráhu.
    • Počas aktivácie komory cez AP vzniká na EKG delta vlna.
  • Delta vlna
    • Za morfológiu delta vlny pri sínusovom rytme
    • zodpovedá komorová inzercia akcesórnej dráhy,
      • pretože práve tu sa začína aktivovať komora.
      • Komora sa súčasne aktivuje aj cez AV uzol.
    • Komorová inzercia zodpovedá aj za
      • polaritu delta vlny v jednotlivých EKG zvodoch.
      • čo je hlavný princíp všetkých EKG algoritmov pri lokalizácií AP
Delta wave ccg, Wolff Parkinson White Syndrome and Accessory Pathway
Delta vlna vzniká počas aktivácie komory cez akcesórnu dráhu (AP). Za morfológiu delta vlny zodpovedá miesto kde je komorová inzercia AP.


Arruda algoritmus

  • Je výsledok analýzy 135 pacientov.
    • Každý pacient mal jednu anterográdnu akcesórnu dráhu (AP).
    • Anterográdna dráha vedie impulz z predsiene na komoru, nie naopak.
  • Metodológia:
    • U každého pacienta bola AP lokalizovaná
      • podľa polarity delta vlny na EKG,
    • a potom bola lokalizácia potvrdená úspešnou abláciou.
  • Senzitivita a špecificita lokalizácie AP podľa delta vlny na EKG:
    • Senzitivita 90%
    • Špecificita 99%
  • Lokalizuje AP
    • Do 10 anatomických lokalizácií okolo annulov
    • Podľa polarity delta vlny (prvých 20 ms)
      • v EKG zvodoch: I, II, aVF, V1
  • Pre lokalizáciu AP je kľúčová
    • Polarita delta vlny (prvých 20 ms)
    • Porovnanie výšky R a S kmitu v príslušnom EKG zvode
  • Delta vlna (prvých 20 ms) sa klasifikuje ako
    • (+) pozitívna
    • (-) negatívna
    • (±) izoelektrická
  • Izoelektrická delta vlna (±), ako určím začiatok?
    • Na EKG papiery je pod sebou:
    • 6 končatínovych zvodov (I, II, III, aVF, aVL, aVF)
      • nájdete začiatok najvčasnejšej delta vlny v hociktorom zvode
      • a pravítkom spravíte zvislú čiaru cez všetky zvody
      • tesne za čiarou začína delta vlna v každom zvode
      • potom ľahko určíte polaritu (prvých 20 ms) delta vlny v každom zvode
    • 6 hrudných zvodov (V1 - V6)
      • urobíte s pravítkom preste to isté čo v končatinových zvodoch.

Onset of the delta wave in each ECG lead
Začiatok delta vlny vo všetkých zvodoch určíte tak, že nájdete najvčasnejšiu delta vlnu v hociktorom zvode a potom spravíte pravítkom zvislú čiaru. Na obrázku je delta vlna (prvých 20 ms) pozitívna: I, negatívna: III a aVR, izoelektrická: aVF.


Delta vlna

  • Arruda algoritmus lokalizuje akcesórnu dráhu (AP)
    • podľa polarity delta vlny (prvých 20 ms)
    • v EKG zvodoch: I, II, aVF, V1
  • Pre lokalizáciu je klúčová polarita
    • prvých 20 ms delta vlny
    • nie polarita celej delta vlny
  • Začiatok delta vlny vo všetkých EKG zvodoch určíte
    • podľa postupu s pravítkom ktorý je popísaný vyššie.
  • Zhodnotiť prvých 20 ms delta vlny vyžaduje väčšiu pozornosť
    • pretože 20 ms je polovica malého štvorčeka na EKG.
  • Delta vlna sa klasifikuje podľa polarity prvých 20 ms na:
    • (+) pozitívna
    • (±) izoelektrická
    • (-) negatívna

delta wave initial 20 ms, polarity, positive, negative, isoelectric, arruda algorighm
Polarita delta vlny sa hodnotí podľa prvých 20 ms (čo je polovica malého štvorčeka na EKG). Začiatok delta vlny určíte podľa pravítka, postup je popísaný vyššie.


Limitácia Arruda algoritmu

  • Akcesórne dráhy (AP) majú väčšinou šikmý priebeh
    • AP nejdú "kolmo dolu" cez myokard annulu z predsiene na komoru.
    • Atriálna a ventrikulárna inzercia môže byť niekedy posunutá > 15 mm.
  • EKG (Delta vlna) informuje o komorovej inzercii AP.
    • nie o predsieňovej inzercii (kde sa dráha väčšinou abluje)
  • Arruda algoritmus je založený na analýze 135 pacientov,
    • u ktorých bola AP lokalizovaná podľa EKG (delta vlny)
    • a následne bola lokalizácia AP určená podľa miesta úspešnej ablácie
      • a abluje sa väčšinou z predsiene, nie z komory.
  • Hlavná limitácia Arruda algoritmu
    • Polarita delta vlny na EKG
      • lokalizuje komorovú inzerciu AP
    • Miesto úspešnej ablácie AP pri elektrofyziologickom vyšetrení
      • lokalizuje predsieňovú inzerciu AP
    • Lenže AP sú väčšinou šikmé, čo znamená že
      • predsieňová a komorová inzercia môže byť posunutá > 15 mm.

Accessory pathway, ventricular insertion, atrial insertion
Komorová a atriálna inzercia akcesórnej dráhy (AP) je väčšinou posunutá, niekedy >15 mm., čo je hlavný problém pri lokalizácií AP podľa EKG algoritmov.


Nomenklatúra a Anatómia

  • Arruda algoritmus dokáže lokalizovať akcesórnu dráhu
    • do 10 anatomických lokalizácií.
    • Podľa polarity a prítomnosti delta vlny v jednotlivých EKG zvodoch.
  • Niektoré lokalizácie ktoré sú vedľa seba napr.
    • AS (Antero-septal) a RAPS (Right anterior para-septal)
    • nedokáže Arruda diferencovať.
    • Preto sú niektoré lokalizácie spojené do jednej lokalizácie.
  • 10 anatomických lokalizácií akcesórnej dráhy (AP):
    • Ľavostranné dráhy (Left free-wall AP)
      1. LAL (Left antero-lateral)
        LL (Left lateral)
      2. LPL (Left postero-lateral)
        LP (Left posterior)
    • Subepikardiálne dráhy
      1. Subepicardial (nachádzajú sa postero-septálne: middle cardiac vein, venous anomaly, diverticulum)
    • Septálne dráhy
      1. AS (Antero-septal)
        RAPS (Right anterior para-septal)
      2. MSTA (Mid-septal tricuspid annulus)
      3. PSTA (Postero-septal tricuspid annulus)
        CSOs (Coronary sinus ostium)
      4. PSMA (Postero-septal mitral annulus)
    • Pravostranné dráh (Right free-wall AP)
      1. RA (Right anterior)
        RAL (Right antero-lateral)
      2. RL (Right lateral)
      3. RPL (Right postero-lateral)
        RP (Right posterior)

Nomenclature and types of accessory pathway location, arruda algorighm
10 anatomických lokalizácií akcesórných dráh podľa Arruda algoritmu. TV - Trikuspidálna chlopňa, MV - Mitrálna chlopňa, H - Hisov zväzok.


1. Ľavostranné dráhy

  • Ak je delta vlna v I EKG zvode:
    • (±) alebo (-) alebo (R > S vo V1)
    • tak ide o ľavostrannú AP
      • Podľa delta vlny v aVF potom bližšie lokalizujeme dráhu na:
        • LL (Left lateral)
          LAL (Left antero-lateral)
        • LP (Left posterior)
          LPL (Left postero-lateral)
  • Ak nie sú splnené kritéria pre zvod I a V1
    • tak nejde o ľavostrannú dráhu, pokračujeme na krok č.2
ECG, accessory pathway, arruda algorithm, left free wall ap, left lateral, ll, left antero lateral, lal
TV - Tricuspid valve, MV - Mitral valve, CS - Coronary sinus, LL - left lateral, LAL - left antero-lateral, LP - left posterior, LPL - left postero-lateral. (Image courtesy of EDUCARE).

2. Subepikardiálne dráhy

  • Ak je delta vlna (-) v II EKG zvode
    • tak ide o postero-septálnu subepikardiálnu akcesórnu dráhu
    • Tieto dráhy bývajú subepikardiálne v oblasti:
      • Koronárny sínus, middle cardiac vein, divertikel koronárneho sínusu
  • Ak je delta vlny v II zvode (+) alebo (±)
    • tak nejde o subepikardiálnu dráhu, pokračujeme na krok č.3.
Subepicardial, epicardial, ap, accessory pathway, middle cardiac vein, coronary veins, diverticulum.
MCV - Middle cardiac vein. (Image courtesy of EDUCARE).

3. Septálne dráhy

  • Ak je delta vlna (-) alebo (±) vo V1 EKG zvode
    • tak ide o septálnu akcesórnu dráhu
    • potom podľa polarity delta vlny v aVF a pomeru R/S v III zvode
    • bližšie lokalizujeme dráhu v oblasti septa
  • Ak je delta vlna vo V1 zvode (+)
    • tak nejde o septálnu dráhu, pokračujeme na krok č.4.
Septal accessory pathway, ap, antero septal, mid septal, postero septal, as, ms, ps
AS - antero-septal, RAPS - right anterior para-septal, MSTA - Mid-septal tricuspid annulus, PSTA - Postero-septal tricuspid annulus, CSOs - Coronary sinus ostium, PSMA - Poster-septal mitral annulus. (Image courtesy of EDUCARE).

4. Pravostranné dráhy

  • Ak je delta vlna (+) vo V1 EKG zvode
    • tak ide o pravostrannú akcesórnu dráhu
    • potom podľa polarity delta vlny v aVF a II zvode
    • bližšie lokalizujeme pravostrannú dráhu
right free wall accessory pathways, right anterior, right antero lateral, right posterior, right postero lateral, right lateral
RA - Right anterior, RAL - Right antero-lateral, RL - Right posterior, RPL - Right postero-lateral. (Image courtesy of EDUCARE).

Arruda algoritmus (Step by step)

arruda algorithm, step by step, infographic, Localization of accessory pathway from ECG
LL - left lateral, LAL - left antero-lateral, LP - left posterior, LPL - left postero-lateral. MCV - Middle cardiac vein. AS - antero-septal, RAPS - right anterior para-septal, MSTA - Mid-septal tricuspid annulus, PSTA - Postero-septal tricuspid annulus, CSOs - Coronary sinus ostium, PSMA - Poster-septal mitral annulus. RA - Right anterior, RAL - Right antero-lateral, RL - Right posterior, RPL - Right postero-lateral.

Lokalizácia Akcesórnej dráhy (V klinickej praxi)

easy accessory pathway ap localization: left lateral, left anterolateral
Delta vlna (prvých 20 ms) je izoelektrická v I, pozitívna aVF. Záver: Left lateral alebo Left antero-lateral AP.
easy accessory pathway ap localization: sub epicardial, coronary sinus diverticulum
Delta vlna (prvých 20 ms) je negatívna v II. Záver: Subepikardiálna AP (kde patrí aj divertikel koronárneho sínusu).
easy accessory pathway ap localization: right posterior, right postero lateral
Delta vlna (prvých 20 ms) je pozitívna vo V1, negatívna v aVF, izoelektrická v II. Záver: Right posterior alebo Right postero-lateral AP.

Akcesórne dráhy (Anatómia)

  • Na nasledujúcich obrázkoch si môžete pozrieť
    • anatómiu srdca
    • a elektrofyziologický katéter ktorého špica "ukazuje" na akcesórnu dráhu.
Accessory pathway right free wall, ep catheter, localization Arruda, anatomy
Na obrázku je LAO (Left Anterior Oblique) projekcia. Na srdce sa pozeráte z apexu. Špica katétra je v pravej komore, v Right lateral pozícií. (Image courtesy of Cardiotext Publishing. Copyright 2022 Shumpei Mori, Kalyanam Shivkumar.)



Right anterior oblique (RAO) view, accessory pathway anatomy with electrophysiology catheter, antero septal ap
Na obrázku je RAO (Right Anterior Oblique) projekcia. Na srdce sa pozeráte z prava. Špica katétra je v pravej predsieni pri Hisovom zväzku, v antero-septalnej pozícií. (Image courtesy of Cardiotext Publishing. Copyright 2022 Shumpei Mori, Kalyanam Shivkumar.)



Left anterior oblique (LAO) view, accessory pathway anatomy with electrophysiology catheter, antero septal ap
Na obrázku je LAO (Left Anterior Oblique) projekcia. Na srdce sa pozeráte z apexu. Špica katétra je v pravej predsieni pri Hisovom zväzku, v antero-septalnej pozícií. (Image courtesy of Cardiotext Publishing. Copyright 2022 Shumpei Mori, Kalyanam Shivkumar.)


Reference 1 - Arruda algorithm

Reference 2 - Arruda algorithm

Reference 3 - Arruda algorithm

Reference 4 - Arruda algorithm




ICD-10 Code Lookup Tool